L'importance de la checklist de sécurité : retour d'expérience sur un patient opéré du mauvais côté
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Une succession d'erreurs due à une négligence de la checklist de sécurité
Suite à un conflit antéro-externe de la cheville droite, un patient subit une ligamentoplastie anatomique réalisée sous arthroscopie
Lors de sa consultation préanesthésique, aucune contre-indication n'est relevée.
Il est prévu une intervention sous anesthésie générale avec parcours ambulatoire, protocole accepté par l’intéressé.
Le personnel médical ne fait ni dépilation, ni marquage autour de la zone à opérer et le patient est amené au bloc opératoire.
Le patient est installé en sas d’induction et accueilli par le Médecin Anesthésiste Réanimateur (MAR). Il bénéficie de l’entretien pré-opératoire par l’infirmier de salle, en présence du MAR : identité confirmée (bracelet d’identification), côté à opérer (Droit) confirmé, jeûne, allergies.
L’intervention chirurgicale est réalisée sans difficulté, le malade est réveillé, et transféré en Salle de Surveillance.
A son réveil, le patient réalise qu’on lui a opéré la mauvaise cheville ; l’équipe médicale s’est trompée de côté.
Le chirurgien en charge reconnait l’erreur et explique que l’opération a été effectuée car la cheville gauche présentait des lésions en accord avec le diagnostic donné.
Les conséquences de cette erreur :
- Le patient a subi une opération inutile et doit se faire opérer une deuxième fois
- Il choisit de se faire opérer dans un autre établissement, ayant perdu confiance en l’équipe en charge
- La rééducation prendra beaucoup plus de temps
- La prescription d'un second arrêt de travail est nécessaire
- Le patient demande à être indemnisé dans le cadre d'une procédure civile, ce que la justice lui accorde.

Barrières qui n’ont pas fonctionné et qui ont permis l’incident
• Identitovigilance : les personnes en charge de l’installation du patient n'ont pas effectué de contrôle d'identitovigilance.
• Transmission partielle - à une partie de l’équipe seulement - de l’information sur la permutation des patients par rapport au programme prévu par le chirurgien.
• Aucun marquage du membre opéré en amont de l’intervention : ni en ambulatoire, ni au moment de l’entretien pré-opératoire.
• Les professionnels de santé ayant réalisé l’entretien pré-opératoire étaient différents de ceux ayant procédé à l’installation chirurgicale.
• Absence de vérification terminale de ce dernier point, avant l’incision (temps 2 de la check list)

Barrières qui ont été respectées mais qui n'ont pas permis d'éviter l'incident
Le côté à opérer a bien été :
• mentionné sur la programmation du bloc opératoire
• mentionné dans le dossier d’anesthésie du patient.
• vérifié lors de l’entretien pré-opératoire à l’arrivée au bloc opératoire.
Les pistes de réflexion et/ou d'amélioration
- Les professionnels de santé ayant vérifié les éléments du dossier doivent prendre le lead sur certains actes techniques, et notamment l’installation du patient.
- Le marquage du côté à opérer doit devenir la règle pour les organes pairs.
En conclusion
Prendre le temps de réaliser un briefing de la situation permet d’identifier les vulnérabilités et de détecter les éléments non conformes aux process de prise en charge.
Chaque minute accordée à une démarche de gestion de risques est un investissement qui rapporte beaucoup pour les patients. En seconde intention, elle rapporte aussi aux professionnels de santé pour qui les impacts sont rarement neutres.
La communication entre professionnels de santé doit être une priorité.
Le facteur humain reste au cœur de la gestion des risques.