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Ignorer une alarme, un risque vital
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Suite à la négligence de surveillance anesthésique par les professionnels de santé, une patiente se retrouve en état végétatif chronique
Retour d'expérience suite à un arrêt cardio-respiratoire en bloc opératoire avec une hypoxie cérébrale prolongée (plus de 10 minutes) : conséquences dramatiques, analyse des causes humaines et techniques, et axes d'amélioration pour la sécurité anesthésique.
Analyse d'un cas de défaillance dans la surveillance anesthésique
Dans cet article, vous suivrez l'affaire d'une intervention chirurgicale génécologique qui s'est transformée en arrêt cardio-respiratoire avec une hypoxie cérébrale prolongée.
Une patiente de 23 ans s'est présentée pour une intervention chirurgicale programmée combinant un curetage biopsique et une cœlioscopie pour des algies pelviennes. Au cours de l'intervention réalisée sous anesthésie générale, un incident grave est survenu : la machine de ventilation s'est accidentellement débranchée. À ce moment critique, ni le gynécologue-obstétricien ni l'anesthésiste-réanimateur n'étaient présents en salle d'opération.
Le personnel présent, absorbé par ses tâches respectives, n'a malheureusement pas réagi aux alarmes sonores émises par le matériel d'anesthésie.
Cette situation a conduit à un arrêt cardio-respiratoire avec une hypoxie cérébrale prolongée, dépassant les 10 minutes. La patiente a dû être transférée en réanimation pour la prise en charge d'un coma anoxique. Les séquelles de cet incident se sont révélées dramatiques : la patiente se trouve désormais dans un état végétatif chronique évolutif, nécessitant une dépendance totale pour tous les actes de la vie quotidienne.
L'atteinte à l'intégrité physique et psychique (AIPP) a été évaluée à 99%.
Quelles sont les suites judiciaires ?
Sur le plan pénal, le gynécologue a fait l'objet de poursuites pour blessures involontaires, les séquelles ayant entraîné une incapacité totale de travail supérieure à trois mois. Cette procédure s'est conclue par une reconnaissance de culpabilité et une condamnation.
Parallèlement, une action civile a été intentée contre l'ensemble des intervenants impliqués dans la prise en charge, visant à établir leurs responsabilités respectives et à obtenir réparation du préjudice subi.
Deux procédures judiciaires distinctes ont été engagées.
La répartition de la responsabilité
Pour déterminer précisément la part de responsabilité de chaque intervenant, une expertise judiciaire a été diligentée. Les experts judiciaires ont ventilé dans leur rapport les parts de responsabilité de chaque intervenant de la manière suivante :
20% pour l'établissement
Dans la mesure où les experts considèrent que le personnel a fait preuve d’un manque de réactivité vis-à-vis des alarmes sonores du matériel d’anesthésie, et a commis une faute concernant l’initiative de mobilisation de la malade sans médecin présent ;
60 % pour le gynécologue
Au regard d’une mauvaise indication opératoire, et de son aide opératoire qui n’a également pas été sensible aux alarmes sonores.
20 % pour l’anesthésiste-réanimateur
Pour avoir abandonné sa patiente alors qu’une présence constante était nécessaire et règlementaire
Les facteurs déterminants de l'incident
Plusieurs points critiques ont été identifiés concernant la gestion des patients sous anesthésie :
- Manque de réactivité face aux alarmes sonores du matériel d’anesthésie.
- Défaut de surveillance de la patiente par le personnel et les praticiens.
- Absence des praticiens.
- Mobilisation de la malade par le personnel sans la présence d’un médecin.
Nos recommandations
Responsabilité partagée
Il est préconisé que le chirurgien et l'anesthésiste, dont la présence simultanée est indispensable, assument conjointement la responsabilité de l'intervention chirurgicale en deux temps, de l'installation du patient et de la gestion des complications posturales peropératoires.
Présence continue de l'anesthésiste
La présence continue de l'anesthésiste est indispensable, son absence de la salle d'opération étant considérée comme un abandon de patient sans surveillance.
Accord explicite du chirurgien
Bien que le chirurgien conserve son rôle de chef d'équipe au bloc opératoire avec le personnel sous sa responsabilité, toute réinstallation du patient nécessite impérativement la présence ou l'accord explicite d'un praticien.
Vérification des branchements
Une vigilance particulière doit être maintenue concernant la vérification continue des branchements de la machine tout au long de l'intervention.
