ประกันแบบ โคเพย์ Co-pay หรือ Co-payment คืออะไร ?

ประกันแบบ โคเพย์ Co-pay หรือ Co-payment คืออะไร ? 

จากเอกสารของสมาคมประกันชีวิต สามารถสรุปกลุ่มโรคกลุ่มลักษณะการเจ็บป่วยที่มีผลต่อการพิจารณาเงื่อนไข Copayment ได้ 3 ลักษณะ ได้แก่

           1.    การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) คือ การเจ็บป่วยที่อาการไม่รุนแรง ไม่ส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจำวันในระยะยาว รักษาง่ายด้วยการใช้ยาสามัญประจำบ้าน หรือหายเองได้ด้วยการพักผ่อนโดยไม่ต้องรักษา ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล ตัวอย่างเช่น เวียนศีรษะ ปวดหัว ไข้หวัดใหญ่ ภูมิแพ้ ท้องเสีย กล้ามเนื้ออักเสบ โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน ฯลฯ
           2.    การเจ็บป่วยโรคทั่วไป คือ การเจ็บป่วยใดๆ ที่อาจจะหนักกว่าการเจ็บป่วยเล็กน้อย แต่ไม่ถึงขั้นเป็นโรคร้ายแรงหรือต้องรับการผ่าตัดใหญ่
           3.    โรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่
1.    โรคร้ายแรง เช่น มะเร็งระยะลุกลาม มะเร็งระยะไม่ลุกลาม โรคกล้ามเนื้อหัวใจ เป็นต้น
2.    การผ่าตัดใหญ่ คือ การผ่าตัดที่ต้องมีการใช้ยาสลบหรือการบล็อกเฉพาะส่วน

รายชื่อโรคร้ายแรง (ที่มา: สมาคมประกันชีวิตไทย)

ดังนั้นตามเงื่อนไข Copayment ด้วยการเบิกเคลมจำนวนเงินหรือจำนวนครั้งที่เท่ากัน แต่หากเป็นลักษณะการเจ็บป่วยที่ต่างกัน ย่อมส่งให้ต่อการเข้าเงื่อนไข Copayment ที่ต่างกันด้วย

หากเข้าเงื่อนไข Copayment ในปีไหนแล้ว ปีกรมธรรม์ถัดไป ผู้เอาประกันต้องมีสัดส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาเฉพาะค่ารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยใน (IPD) ซึ่งอาจเป็น 30% หรือ 50% ของค่ารักษาแบบผู้ป่วยในที่เกิดขึ้นในปีนั้น โดยพิจารณาจาก

1.    มีการเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) โดยเบิกเคลม 3 ครั้งขึ้นไป และจำนวนเงินที่เคลม 200%ของเบี้ยประกันขึ้นไป เช่น เบี้ยประกันปีละ 23,000 บาท มีการเบิกค่ารักษา ไข้หวัดใหญ่ ท้องเสียเฉียบพลัน ฯลฯ รวม 3 ครั้งขึ้นไป และค่ารักษารวม 46,000 บาทขึ้นไป
2.    มีการเจ็บป่วยโรคทั่วไป โดยเบิกเคลม 3 ครั้งขึ้นไป และจำนวนเงินที่เคลม 400%ของเบี้ยประกันขึ้นไป เช่น เบี้ยประกันปีละ 23,000 บาท มีการเบิกค่ารักษาโรคทั่วไป 92,000 บาทขึ้นไป

•    หากเข้าเงื่อนไขข้อ 1 หรือ ข้อ 2 เพียงข้อเดียว ในปีกรมธรรม์ใด เมื่อถึงรอบปีกรมธรรม์ถัดไป ผู้เอาประกัน ต้องร่วมจ่าย 30%ของค่ารักษาแบบผู้ป่วยในที่เกิดขึ้น (ไม่ว่าจะเป็นโรคร้ายแรง โรคทั่วไป หรือเจ็บป่วยเล็กน้อย ก็ตาม)
•    หากเข้าเงื่อนไขทั้งข้อ 1 และ ข้อ 2 ทั้งสองข้อ ในปีกรมธรรม์ใด เมื่อถึงรอบปีกรมธรรม์ถัดไป ผู้เอาประกัน ต้องร่วมจ่าย 50%ของค่ารักษาแบบผู้ป่วยในที่เกิดขึ้น (ไม่ว่าจะเป็นโรคร้ายแรง โรคทั่วไป หรือเจ็บป่วยเล็กน้อย ก็ตาม)

เกณฑ์การเข้าเงื่อนไข Copayment (ที่มา: สมาคมประกันชีวิตไทย)

ทั้งนี้แม้ว่าปีกรมธรรม์ใดจะเข้าเงื่อนไขต้องร่วมจ่าย 30%-50% แต่หากประกันสุขภาพที่ถืออยู่มีความคุ้มครองการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ประกันสุขภาพนั้นยังคงคุ้มครองค่ารักษาแบบผู้ป่วยนอก 100%ตามวงเงินของแบบประกันอยู่

อีกทั้งเงื่อนไขการร่วมจ่ายแบบ Copayment นั้น บริษัทจะมีการทบทวนใหม่ทุกปี ไม่ได้เป็นเงื่อนไขที่ต้องร่วมจ่ายตลอดไป ผู้ถือประกันสุขภาพแบบ Copayment จึงยังไม่ต้องกังวลใจนัก เพราะโดยปกติคนเราคงไม่ได้มีการเจ็บป่วยเล็กน้อยหรือเจ็บป่วยโรคทั่วไป บ่อยจนถึงปีละ 3 ครั้งทุกปี เสมอไป หากปีไหนไม่ได้เจ็บป่วยบ่อยจนเข้าเงื่อนไข ปีกรมธรรม์ถัดไป ประกันสุขภาพก็จะกลับมาให้ความคุ้มครองการรักษาเต็ม 100%ของวงเงินที่มี ไม่ต้องร่วมจ่ายแบบ Copayment อีกไปตลอดทั้งปีกรมธรรม์

Copayment vs Deductible ต่างกันอย่างไร
Copayment หมายถึง การร่วมจ่าย โดยกำหนดเป็นสัดส่วนจากค่ารักษาที่เกิดขึ้น เช่น Copayment 30%ของค่ารักษา ดังนั้นค่าใช้จ่ายสูงก็ต้องร่วมจ่ายสูงขึ้นตาม ค่าใช้จ่ายต่ำก็ร่วมจ่ายต่ำลง
Deductible หมายถึง ความรับผิดชอบส่วนแรก ที่ผู้เอาประกันต้องเป็นผู้จ่ายเองเสมอ โดยประกันจะรับผิดชอบเฉพาะค่ารักษาส่วนเกินเท่านั้น เช่น Deductible 30,000 บาท ผู้เอาประกันต้องจ่ายเอง 30,000 บาทเสมอไม่ว่าค่ารักษาจะสูงหรือต่ำเท่าไรก็ตาม ยกเว้นค่ารักษานั้นน้อยกว่า 30,000 บาท ก็รับผิดชอบเฉพาะค่ารักษาจริงเต็มจำนวน

ตัวอย่าง1 การร่วมจ่ายแบบ Copayment 30% แบบประกันสุขภาพทั่วไปที่ไม่มี Deductible (ความรับผิดชอบส่วนแรก)

สำหรับการเจ็บป่วยที่มีค่ารักษาจำนวน 100,000 บาท ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30,000 บาท (30%) และบริษัทประกันจ่ายที่เหลือ 70,000 บาท
สำหรับการเจ็บป่วยที่มีค่ารักษาจำนวน 200,000 บาท ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 60,000 บาท (30%) และบริษัทประกันจ่ายที่เหลือ 140,000 บาท

ตัวอย่าง2 การร่วมจ่ายแบบ Copayment 30% แบบประกันสุขภาพที่มี Deductible (ความรับผิดชอบส่วนแรก) 30,000 บาท

สำหรับการเจ็บป่วยที่มีค่ารักษาจำนวน 100,000 บาท
ผู้เอาประกันต้องจ่ายเองรวม 51,000 บาท โดยแบ่งเป็น (1) ความรับผิดชอบส่วนแรก 30,000 บาทและ (2) ร่วมจ่ายอีก 30%ของค่ารักษาที่เหลือ 70,000 บาท หรืออยู่ที่ 21,000 บาท
บริษัทประกันจ่ายที่เหลือ 49,000 บาท

สำหรับการเจ็บป่วยที่มีค่ารักษาจำนวน 200,000 บาท
ผู้เอาประกันต้องจ่ายเองรวม 81,000 บาท โดยแบ่งเป็น (1) ความรับผิดชอบส่วนแรก 30,000 บาท และ (2) ร่วมจ่ายอีก 30%ของค่ารักษาที่เหลือ 170,000 บาท หรืออยู่ที่ 51,000 บาท
บริษัทประกันจ่ายที่เหลือ 119,000 บาท

สำหรับการเจ็บป่วยที่มีค่ารักษาน้อยกว่า 30,000 บาท ผู้เอาประกันต้องจ่ายเองทั้งหมด เนื่องจากค่ารักษายังไม่เกินความรับผิดชอบส่วนแรก

ที่มา: สมาคมประกันชีวิตไทย